Plano de saúde deve custear todas as terapias indicadas a criança com autismo

Plano de saúde deve custear todas as terapias indicadas a criança com autismo
Por: MARA YARA MOUTINHO

 

O caso:
A ação foi movida contra a ASSOCIAÇÃO DE SAUDE PORTUGUESA DE BENEFICIÊNCIA, objetivando compelir a ré a providenciar a cobertura integral do tratamento para transtorno do aspecto autista (TEA) requisitado por equipe médica, com amparo no código de defesa do consumidor. O Ministério Público manifestou-se pela procedência da ação. Em sentença, o juiz Eduardo Bigolin, da 10ª Vara Cível de Campinas (SP), determinou que a operadora custeie o tratamento pelo método ABA para a criança.

 

A aplicação do Código de Defesa do Consumidor:
De acordo com a Súmula nº 469 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”

 

A súmula 96 do Tribunal de Justiça de São Paulo:
A Súmula 96 do Egrégio Tribunal de Justiça de São Paulo determina que “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.”

 

Previsões da ANS:
A ANS editou, em 05 de junho de 2022, a Resolução Normativa 539 eliminando qualquer restrição de cobertura contratual de plano de saúde envolvendo as terapias necessitadas por portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista.
Além disso, a Resolução deixou claro que cabe exclusivamente ao médico assistente indicar o tratamento adequado, especificando o método/técnica, sendo que não cabe à ANS a sua definição a fim de evitar possível perda de cobertura obrigatória.
Destaca-se, ainda, que a ANS determinou que as operadoras de plano de saúde não poderão negar atendimento a pacientes portadores de transtornos globais do desenvolvimento, bem como que a cobertura deve ser fornecida em número ilimitado de sessões.

 

O entendimento do Magistrado:
O Magistrado entendeu por deferir o pedido formulado, para condenar o plano de saúde a custear todo o tratamento prescrito à requerente em limite de sessões, na duração e quantidade a serem determinados pelos especialistas que a acompanham, em clínica comprovadamente apta na cidade, sob pena de incidência de multa diária no valor de R$1.000,00 (mil reais), informando à parte autora em dez dias, ou, caso inexistente, em clínica escolhida pela autora. Nessa última situação, após realização do tratamento em clínica escolhida pela autora, determinou que a ré deverá efetuar mensalmente o reembolso integral dos gastos.

 

Conclusão:
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determina que as operadoras de planos de saúde não podem negar atendimento a pacientes portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo os transtornos de Aspecto Autista, sendo que a cobertura é obrigatória e ilimitado o número de sessões.